Caso Clínico - dor abdominal 3

Written By Helton Ojuara on domingo, 28 de fevereiro de 2010 | 17:24




Id:MS, 64 anos, sexo feminino, 


QP: dor abdominal há 48horas gg
HMA:  hipertensa e diabética, foi admitida no pronto-socorro do HGE com queixa de disúria, dor abdominal, febre e queda do estado geral há 48 horas. Estivera internada devido à celulite de membros inferiores na mesma instituição há 15 dias, tendo recebido cefalexina (Keflin 1gEV 4/4h) por uma semana. Estava em uso de hipoglicemiante oral e anti-hipertensivo.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, corada, hidratada, e febril. PA 100 X 60 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 38º C.
Não apresentava alterações ao exame físico geral, exceto por sinal de Giordano positivo à direita.




Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na emergência?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão e diagnostico do caso





Resposta parcial




Exames laboratoriais:
Hemograma: Hemoglobina = 12,8%; Hematócrito = 37%; leucócitos = 15800/ mm3 (8 bastões/ 72 segmentados/ 0 eosinófilos/ 0 basófilos/ 15 linfócitos/ 5 monócitos); plaquetas = 250.000
Urina I: 100 leucócitos/campo, 7 hemácias/campo
Urocultura e hemocultura: crescimento de bacilo gram negativo, móvel, fermentador de glicose e lactose, produtor de gás, pertencente ao grupo dos coliformes. O perfil de sensibilidade apresentado está descrito na Tabela 1.

Considerada hipótese diagnóstica de pielonefrite e iniciada terapia com ceftriaxona 1g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no terceiro e quarto dias de tratamento, com discreta melhora do estado geral, mantendo dor lombar. No quinto dia de antibioticoterapia, porém, volta a apresentar febre. Foram colhidas novas culturas (hemo e urocultura), havendo o crescimento do mesmo agente, porém com novo perfil de sensibilidade (Tabela 1-2o isolado).
Devido ao novo antibiograma, o esquema terapêutico foi alterado para cefepime 2g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no segundo dia de tratamento. Entretanto, ao final de uma semana de antibioticoterapia, voltou a apresentar febre. Novas culturas isolaram o mesmo agente, porém com outro perfil de sensibilidade (Tabela 1-3o isolado).
A paciente foi então submetida a ultrassonografia de rins e vias urinárias que mostrou imagem de 3cm de diâmetro no pólo superior do rim direito, compatível com abscesso renal.
O antimicrobiano cefepime foi então substituído por imipenem 500mg EV 6/6h. A paciente evoluiu com melhora clínica, com culturas posteriores estéreis. Ultra-sonografia mostrou regressão da imagem e a paciente recebeu alta ao final de duas semanas do último tratamento. A imagem não foi mais visualizada em ultra-sonografia de controle 3 semanas após a alta.
Tabela 1: Perfil de sensibilidade dos isolados (resultados em concentração inibitória mínima-MIC)





AntimicrobianoLeitura (MIC) do isolados"breakpoints"(µg/ml)
1o.isolado2o. isolado3o. isoladoRIS
Amox/ Ac.clav16/32 (R)16/32 (R)16/32 (R)≥16/3216/8≤8/4
Amp/Sulb<8/4 (S)>16/32 (R)>16/32 (R)≥16/3216/8≤8/4
Pip/Tazobactam32/4 (I)128/4 (R)128/4 (R)≥128/432/4≤16/4
Mezlocilina64 (S)128 (R)128 (R)≥128-≤64
Cefalotina32 (R)32 (R)32 (R)≥3216≤8
Cefoxitina(S)64 (R)64 (R)≥3216≤8
Cefotaxima(S)64 (R)64 (R)≥6416-32≤8
Ceftriaxona(S)16 (I)64 (R)≥6416-32≤8
Ceftazidima(S)16 (I)32 (R)≥3216≤8
Cefoperazona(S)64 (R)64 (R)≥6432≤16
Cefpodoxima(S)4(I)4(I)≥84≤2
Cefepime(S)16 (I)16 (I)≥3216≤8
Aztreonam(S)16 (I)16 (I)≥3216≤8
Esparfloxacina(S)(S)(S)≥42≤1
Ciprofloxacina0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥42≤1
Imipenem0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥168≤4
Meropenem0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥168≤4
Obs:    S: sensível    I: intermediário    R: resistente

1 comentários:

fabricionash disse...

Suspeita diagnostica: Pielonefrite aguda
Conduta emergencial:Antitérmicos, analgesia e antieméticos.A história clínica não está bem amarrada, visto que, em um primeiro momento, foi passado que a paciente apresentou queda do estado geral e no exame físico, foi dito que a unica alteração era giordano positivo.Além disso, a paciente apresenta uma PA=100X60mmhg e não foi esclarecido se a paciente tem controlado a sua hipertensão. Porém , tendo em vista o seu regular estado geral, bem como sua FC=100bpm( justificada pela sua temperatura de 38graus)pode-se descartar sepse.
Os exames solicitados seriam: um Hemograma completo, gram de urina, EAS e urinocultura. Adicionalmente, cabe ressaltar que esse exames estão levando em consideração o estado regular da pacientee , desta forma, levando em consideração que o tratamento será feito com antibioticoterapia oral, após a liberação da mesma. Adicionalmente,se estivermos em um hospital público e nada disso for possível, um EAS + Hemograma completo trtamento empirico para a pielonefrite, que deverá levar em consideração perfil de resitencia da região(caso nao tenha fazer uma cefalosporina de segunda geração e acrescentar ampicilina para pegar enterococo, tendo em vista a idade avançada da paciente)
Se o antibiograma for relativo a paciente era importante ver o germe, mas, de qualquer forma o ciprofloxacino poderia ser usado, tendo em vista que serviria mesmo em caso de se tratar de uma ESBL(E.coli)

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