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Written By Helton Ojuara on domingo, 28 de fevereiro de 2010 | 17:43

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Caso Clínico - dor abdominal 3




Id:MS, 64 anos, sexo feminino, 


QP: dor abdominal há 48horas gg
HMA:  hipertensa e diabética, foi admitida no pronto-socorro do HGE com queixa de disúria, dor abdominal, febre e queda do estado geral há 48 horas. Estivera internada devido à celulite de membros inferiores na mesma instituição há 15 dias, tendo recebido cefalexina (Keflin 1gEV 4/4h) por uma semana. Estava em uso de hipoglicemiante oral e anti-hipertensivo.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, corada, hidratada, e febril. PA 100 X 60 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 38º C.
Não apresentava alterações ao exame físico geral, exceto por sinal de Giordano positivo à direita.




Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na emergência?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão e diagnostico do caso





Resposta parcial




Exames laboratoriais:
Hemograma: Hemoglobina = 12,8%; Hematócrito = 37%; leucócitos = 15800/ mm3 (8 bastões/ 72 segmentados/ 0 eosinófilos/ 0 basófilos/ 15 linfócitos/ 5 monócitos); plaquetas = 250.000
Urina I: 100 leucócitos/campo, 7 hemácias/campo
Urocultura e hemocultura: crescimento de bacilo gram negativo, móvel, fermentador de glicose e lactose, produtor de gás, pertencente ao grupo dos coliformes. O perfil de sensibilidade apresentado está descrito na Tabela 1.

Considerada hipótese diagnóstica de pielonefrite e iniciada terapia com ceftriaxona 1g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no terceiro e quarto dias de tratamento, com discreta melhora do estado geral, mantendo dor lombar. No quinto dia de antibioticoterapia, porém, volta a apresentar febre. Foram colhidas novas culturas (hemo e urocultura), havendo o crescimento do mesmo agente, porém com novo perfil de sensibilidade (Tabela 1-2o isolado).
Devido ao novo antibiograma, o esquema terapêutico foi alterado para cefepime 2g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no segundo dia de tratamento. Entretanto, ao final de uma semana de antibioticoterapia, voltou a apresentar febre. Novas culturas isolaram o mesmo agente, porém com outro perfil de sensibilidade (Tabela 1-3o isolado).
A paciente foi então submetida a ultrassonografia de rins e vias urinárias que mostrou imagem de 3cm de diâmetro no pólo superior do rim direito, compatível com abscesso renal.
O antimicrobiano cefepime foi então substituído por imipenem 500mg EV 6/6h. A paciente evoluiu com melhora clínica, com culturas posteriores estéreis. Ultra-sonografia mostrou regressão da imagem e a paciente recebeu alta ao final de duas semanas do último tratamento. A imagem não foi mais visualizada em ultra-sonografia de controle 3 semanas após a alta.
Tabela 1: Perfil de sensibilidade dos isolados (resultados em concentração inibitória mínima-MIC)





AntimicrobianoLeitura (MIC) do isolados"breakpoints"(µg/ml)
1o.isolado2o. isolado3o. isoladoRIS
Amox/ Ac.clav16/32 (R)16/32 (R)16/32 (R)≥16/3216/8≤8/4
Amp/Sulb<8/4 (S)>16/32 (R)>16/32 (R)≥16/3216/8≤8/4
Pip/Tazobactam32/4 (I)128/4 (R)128/4 (R)≥128/432/4≤16/4
Mezlocilina64 (S)128 (R)128 (R)≥128-≤64
Cefalotina32 (R)32 (R)32 (R)≥3216≤8
Cefoxitina(S)64 (R)64 (R)≥3216≤8
Cefotaxima(S)64 (R)64 (R)≥6416-32≤8
Ceftriaxona(S)16 (I)64 (R)≥6416-32≤8
Ceftazidima(S)16 (I)32 (R)≥3216≤8
Cefoperazona(S)64 (R)64 (R)≥6432≤16
Cefpodoxima(S)4(I)4(I)≥84≤2
Cefepime(S)16 (I)16 (I)≥3216≤8
Aztreonam(S)16 (I)16 (I)≥3216≤8
Esparfloxacina(S)(S)(S)≥42≤1
Ciprofloxacina0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥42≤1
Imipenem0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥168≤4
Meropenem0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥168≤4
Obs:    S: sensível    I: intermediário    R: resistente
17:24 | 1 comentários | Read More

Caso Clínico - dor abdominal 2






MJO,42 anos, feminina, branca, natural de Salvador 
Queixa Principal
“ Dor na Barriga ha uma semana
HMA: Paciente refere dor intensa em hipocôndrio direito tipo cólica com irradiação para ombro direito há  uma semana. Associado a febre não mensurada, vômitos e náuseas e sintomas colestáticos intermitentes de colúria, acolia e icterícia. Há dois apresentou  início do quadro de dor epigastrica tipo cólica, sem irradiação associado a náuseas pós alimentação copiosa com melhora após uso de Buscopan oral. Refere sintomas esporádicos, apresentando piora do quadro há cinco meses com forte dor com irradiação para ombro direito associado a náuseas e um episódio de vômito, com melhora apenas ao uso de anti-espasmódico venoso. 






Exame Físico
Paciente lúcida e orientada auto e halopsiquicamente;
Corada, hidratada, acianótica, ictérica ++/4+ e febril ao toque;
Sinais Vitais
- PA: 156/94mmHg
- FC:92bpm
- FR:22irpm
- Tx: 37,8C
-AR: MVUA, sem ruídos adventícios;
-ACV: Pulsos periféricos e centrais, palpáveis, isóbaros e isócronos.
RCR 3T, B4, BNF, sem sopros ou extra sístoles.
-Abdômen: Batráquio, mov peristálticos presentes, timpânico, doloroso a palpação superficial e profunda em topografia epigástrica e hipocôndrio direito,sinal de Murphy presente, presença de massa palpável em HCD;
-MMII: Ausências de edemas ou sinais de Hoffman e Homians.


Perguntas sobre o caso clínico:
1) Quais as hipóteses diagnósticas para o caso?
2) Quais exames seriam necessários para confirmação diagnóstica?
3)






Qual seria a abordagem terapêutica?


4) Diagnostico e discussão do caso


Resposta dia 07
Não pesque , pense.






17:12 | 0 comentários | Read More

Caso Clínico - Cefaléia





Identificação


H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade de Catu

QP: Cefaléia há 2 dias


Há 2 dias início do quadro com febre não aferida e cefaléia pela manhã.Deu entrada no  hospital da cidade pela  tarde, onde foi feito os primeiros atendimentos ,  passando  a apresentar vômitos, foi  feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hosp. Roberto Santos após início de antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).


Exame


Temperatura retal - 39ºC
Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico, anictérico.
Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140 bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço).
Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem déficit focal de força, presença de sinal de Kernig.
Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS.
Restante do exame sem alterações


Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na emergencia?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão e diagnostico do caso


Nao pesque, pense antes.


Conduta


Feito hidratação vigorosa (20 ml/Kg etapa rápida), ATB (ampicilina+cloranfenicol), realizada punção liquórica (líquor turvo) e coleta de hemoculturas.
Solicitado hemograma completo, uréia, creatinina, TGO, TGP, K+ e EPF.


Resultado do Líquor


9.783 cel/mm3
PMN 100%
Proteinorraquia >1g%
Glicose - 0mg/dl
Bacterioscopia - Diplococos Gram negativos como pode ser visto na foto abaixo
Latex para Neisseria meningitidis C - positivo


Após estes resultados manteve-se apenas o esquema antibiótico com ampicilina.


Resultados dos exames laboratoriais


Hemocultura positiva para Neisseria meningitidis Creatinina -1,1 mg/dL
Uréia - 68 mg/dL
Sódio sérico -139 mEq/L
Potássio - 3,0 mEq/L
Hematócrito - 33,4%
Plaquetas - 101.000/mm3
Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)


Evolução


Evoluiu com regressão das lesões petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia.


Recebeu alta após duas semanas de internação sem sequelas neurológicas.


OBS:Feito orientação para família quanto à profilaxia.


Questões


1) Qual é o diagnóstico para o caso?


Este paciente apresenta sinais clínicos e laboratoriais bastante característicos, o que nos leva ao diagnóstico de meningococcemia. Estes achados são:
# Meningite - Revelada pela rigidez de nuca, sinal de kernig e sonolência.
# Rash Cutâneo - lesões petequiais com áreas de confluência, o que apesar de não ser patognomônico de infecção pela Neisseria Meningitidis é bastante característico.
# Choque séptico - Demonstrado pela hipotensão; temperatura > 38ºC; Freq. cardíaca > 90bpm; Freq. Resp. > 30 irpm; mais de 10% de bastões e a evidência através do líquor de infecção.


2) Qual é a diferença entre meningite por Neisseria meningitidis e Meningococemia?


A meningocemia é a presença de infecção sistêmica (sepse) pela N. menigitidis, sendo que uma das suas manifestações pode ser a meningite. Temos ainda, pneumonia meningococica, endocardite, miocardite, pericardite, pleurite, peritonite, e artrite. Aproximadamente 10% dos pacientes com meningococemia desenvolvem a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, caracterizada por choque séptico fulminante, púrpura disseminada (purpura fulminante) e insuficiência cardíca congestiva.


3) Você concorda com a conduta realizada inicialmente? Justifique.


Sim, pois pelo fato da meningococemia ser uma emergência infecciosa, é necessário o início da antibioticoterapia o mais rápido possível para que se diminua a morbi-letalidade, mesmo quando não é possível a realização da punção liquórica antes do início do tratamento (ainda que possa diminuir a chance de isolamento do agente etiológico).


No que diz respeito à escolha antibiótica, esta também foi correta, visto que cloranfenicol (100 mg/Kg/dia) é o antibiótico de escolha para meningite por Haemophilus influenzae (a qual pode apresentar manifestações clínicas semelhantes à do caso acima, ainda que lesões petequiais ocorram mais raramente e o paciente encontra-se numa faixa etária naqual este germe é o segundo mais prevalente) e a ampicilina (300-400 mg/Kg/dia) possui ação bactericida bastante eficaz contra Neisseria meningitidis, que é a principal hipótese etiológica tanto clinicamente, quanto epidemiologicamente. A escolha de ampicilina e não de penicilina neste caso ocorreu basicamente pelo fato de que a penicilina provoca flebite em crianças durante a infusão com maior frequência do que a ampicilina.


Uma outra opção é a utilização de Ceftriaxone que possui boa ação contra os dois germes mais prevalentes nesta faixa etária. Posteriormente, com o resultado do látex sendo positivo para Neisseria Meningitidis C, foi suspenso o cloranfenicol e mantido apenas a ampicilina.


4) Quais são as contra indicações para punção liquórica?
# Sinais neurológicos focais
# Hipertensão intra-craniana grave (anisocoria, HAS, bradicardia e arritmia respiratória)
# Insuficiência respiratória aguda
# Distúrbios hemorrágicos


5) Que profilaxia você indicaria para a família do paciente?


Para a mãe, gestante no nono mês de gestação, deve ser feito ceftriaxone (250 mg), dose única IM. Para o restante dos contactantes diretos, rifampicina por via oral (20 mg/kg divididos de 12 em 12 horas), por dois dias é a profilaxia de escolha.


6) Como você poderia explicar a persistência da febre?


Esta poderia ser explicada pelo surgimento de uma artrite reativa, que é de natureza imunologica e comum no decurso do tratamento da meningite meningocócica, flebite (pelo uso de antibiótico por via venosa), infeccção hospitalar (entre elas:infecção urinária pelo uso de cateteres vesicais, sepse e/ou endocardite infecciosa aguda pelo uso de cateteres venosos), complicações neurológicas (efusão subdural, empiema, abcesso cerebral e vasculite) e febre pelo antibiótico.


7) Como fazer o dignóstico diferencial com "dengue hemorrágico"?


O tempo de evolução é o fator que melhor diferencia as duas doenças, visto que a meningococcemia possui evolução rápida (de12 à 24horas), enquanto que no dengue hemorrágico o início da infecção é semelhante à dengue clássica, com febre e mialgia intensa podendo ou não apresentar manifestações hemorrágicas, evoluindo com hemoconcentração e plaquetopenia 3 a 4 dias após as manifestações iniciais.


A doença pode ainda posssuir um caráter bifásico. Outro fator que pode ajudar no diagnóstico diferencial é o leucograma, visto que na meningococcemia, por ser uma infecção bacteriana, usualmente há uma leucocitose com desvio à esquerda, enquanto que o dengue, por ser uma infecção viral, usualmente ocorre leucopenia.
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Fevereiro - Caso Clínico da Semana

Written By Helton Ojuara on sábado, 20 de fevereiro de 2010 | 04:52


Caso Clínico  da semana (20 - 28)
Identificação – D.M.S.,feminino,24 anos,residente em Salvador  - Ba.
História da Doença Atual - Paciente procurou o Pronto Socorro em 8/2/2010 referindo
que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de
vômito e dor abdominal foi medicada na UBS com sintomáticos, com melhora do quadro.
No dia 08/02/2010, no Pronto Socorro refere piora dos sintomas com vários episódios de
vômito e intensa dor abdominal. A avaliação às 14 horas era a seguinte:
Exame Físico Geral - Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica.
Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; Freqüência cardíaca: 96bpm,
Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor à
palpação profunda, principalmente em fossa ilíaca direita,ruídos hidro-áereos presentes e
diminuídos, ausência de visceromegalias, sem dor à descompressão brusca, submacicez
à percussão de flanco (?). Neurológico: sem alterações. Paciente referiu tontura ao se
levantar para a coleta de exame de urina

1 - Qual a conduta imediata  na emergência?
De imediato:  1) Analgesia com dipirona EV diluída 2:8
                     2)  Hidratação 20ml/kg nas primeiras 2 horas
                     3)  Antiemético com  Plasil,  uma ampola, diluída 2:8 EV
                   
2- Faltou alguma coisa no caso? alguma pergunta?
 1)como era a dor  se irradiava para algum lugar
2) como  se manifestava a febre: pela manhã?  mais pela tarde?
3) como era o tipo de cefaléia: frontal?  os olhos também doíam?

3 -  Suspeita diagnostica?
febre + celafaleia  + dor abdominal
S1-  Doença infecciosa:  Dengue? Minigite?
S2- Hepatite  viral aguda?
S3- Apendicite com curso  arrastado?
S4...

4 - Exames complementares sugerido ?
Hemograma, VHS , PCR , eletrólitos
Após resultados do exames, se necessário,   USG de abdômen total


RESULTADO DOS EXAMES


Exames Complementares – Hemograma: Hb: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leucócitos totais:
3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos: -
5/campo (normal: - 5/campo); hemácias: 700.000/mm3; muco ++; células epiteliais: ++,
proteínas: +; Hb: ++. Ultra-sonografia de abdome: presença de grande quantidade de
líquido em cavidade abdominal; vesícula biliar distendida, paredes grossas e conteúdo
anecóico.
No dia 28 sai o diagnóstico  do caso 
04:52 | 0 comentários | Read More

Ops! Arre Burrinho.



Atendendo a Pedidos:  Baixe o BURRINHO!:
Manual de condutas. Pequeno , prático, efetivo. Feito por estudantes de medicina.
( obs: não nos responsabilizamos pelo conteúdo e pelo seu uso)
04:31 | 0 comentários | Read More

Medicina urgente - Arquivos para Baixar

Written By Helton Ojuara on sexta-feira, 5 de fevereiro de 2010 | 17:01

ARQUIVOS TEXTOS E ARTIGOS EM PDF 

1-Crise Hipertensiva
2-Protocolo do Tratamento do Edema Agudo de Pulmão cardiogênico
3-Diagnóstico e Tratamento do Edema Agudo de Pulmão
4-Crise Asmática 
5-Diagnóstico e Tratamento da Asma Brônquica
6-Tratamento de Verminoses
7-Amebíase - Entamoeba Histolytica
8-Protocolo para Diarréia Aguda
9-Esquistossomose
10-Abcesso - Furúnculo
11-Impetigo(piodermites)
12-Ferimento corto-contuso
13-Crise Convulsiva unidade movel - em Criança
14-Manual de atendimento Pre-hospitalar
15-Crises Febris
16-Consenso de Diabetes
17-Protocolo para Diabetes
18-Tratamento da Cetoacidose Diabética 
19-Tratamento medicamentoso do Diabetes
20-Infecção Aguda de Vias Aéreas Superiores
21-Protocolo de tratamento da Alergia
22-Diagnóstico e Tratamento da Urticária 
23-Emergências Oftalmológicas
24-Tratamento da conjuntivite
25-Otite Media aguda na Infância Diagnóstico - Tratamento
26-Rinossinusite
27-Pneumonia
28- Abuso e dependência do Álcool
29 - Lombalgia e Lombociatalgia
30- ITU alto e Não complicadas
31-AVC
32-Dor Mamária
33-Dismenorreia
34-Metrorragia
35-Refluxo gastroesofágico 
36-Úlcera Péptica
37-Quedas em Idosos
38-Rinite Alérgica
39- Dor Torácica
40- IAM(não está funcionando) 






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