Avaliação da deformidade rotacional do joelho em pacientes com genuvaro e osteoartrose

Written By Helton Ojuara on segunda-feira, 20 de setembro de 2010 | 16:59





Avaliação da deformidade rotacional do joelho em pacientes com genuvaro e osteoartrose* 

RENATO DRIMEL MOLINA, JUNICHIRO SADO JUNIOR, PAULO SÉRGIO ROCHA MENDLOVITZ, MARCIO LUIZ LIBRELOTTO RUBIN, GILBERTO LUÍS CAMANHO

INTRODUÇÃO 
A osteoartrite do joelho é uma doença de caráter inflamatório e degenerativo que leva à desestruturação da cartilagem articular e a desvios de eixo do membro afetado.
O desvio angular em varo é muito freqüente e apresenta diversas propostas para a sua correção através de osteotomias que visam corrigir o ângulo de deformidade.
As falhas dessas osteotomias observadas por Ahlback(1) e Keys et al(2), decorrentes de desvios rotacionais, estimularam-nos a estudar esses desvios na osteoartrose com o joelho varo.
Autores como Le Damany(3) (1909), Dupius(4) (1951), Wynne Davies(5) (1964), Khermosh et al(6) (1971) e Staheli e Engel(7) (1972) descrevem métodos clínicos de medir a rotação tibial. A grande variação entre os valores obtidos demonstrou que essa metodologia é falha.
Rosen e Sandick(8) (1955) descrevem técnica radiográfica para a mensuração da rotação tibial, porém também não conseguiram resultados precisos.
Com o advento da tomografia computadorizada, os métodos foram aprimorando-se. Jakob et al(9) (1980) apresentam método de mensuração de deformidades rotacionais por tomografia, como um novo processo para avaliação da torção tibial.
Nossa intenção neste trabalho é estudar a rotação do membro inferior no joelho varo artrósico, por imagens obtidas em cortes tomográficos. Acreditamos que, conhecendo essa deformidade, poderemos melhorar a indicação e aprimorar as técnicas de osteotomias corretivas e as de implantação das próteses totais do joelho.
MATERIAIS E MÉTODOS
Com a intenção de determinar padrões de normalidade, foram inicialmente estudados no IOT-HC-FMUSP os dois joelhos de cinco médicos, da raça branca, com estatura média de 176cm, voluntários, com idade inferior a 30 anos e sem nenhuma deformidade no joelho.
A tabela 1 identifica os voluntários.
Após os estudos iniciais para sistematização do método e estabelecimento de parâmetros de normalidade, selecionamos 17 pacientes portadores de osteoartrose grave de seus joelhos. Estes pacientes eram acompanhados no Ambulatório de Joelho do IOT-HC-FMUSP e estavam aguardando o momento para submeter-se à artroplastia total do joelho avaliado no presente estudo.
Esses pacientes foram submetidos a radiografias ânteroposteriores de ambos os joelhos, com apoio, e radiografias em perfil do joelho afetado.
Os critérios de seleção foram: a) pacientes portadores de osteoartrose dos joelhos com deformidade em varo; b) deformidade em varo de 10º ou maior, medida na radiografia ântero-posterior; c) sinais de subluxação anterior da tíbia, descritos por Keyes et al(2), na radiografia de perfil.
Os critérios de exclusão foram: a) deformidade conseqüente a fraturas ou doenças metabólicas; b) deformidade em flexão maior que 10º.
Os pacientes portadores de osteoartrose assim selecionados estão identificados na tabela 2.
Os voluntários e os pacientes portadores de osteoartrose foram então submetidos à tomografia computadorizada, através da qual foram realizados os cortes transversais.
Posicionados na mesa de exame, em decúbito dorsal e com os joelhos em extensão máxima, foram feitos três cortes tomográficos (esquema I): corte 1 – no nível dos côndilos femorais considerando o meio da patela para a linha do corte; corte 2 – no nível dos côndilos tibiais, considerando a tuberosidade anterior da tíbia para a linha do corte; corte 3 – no nível do maléolos tibiais, considerando a interlinha articular do tornozelo para a linha de corte.
Nesses cortes tomográficos traçamos os eixos para posterior superposição e análise do ângulo entre eles.
Os eixos foram traçados da seguinte forma: no corte 1 – traçamos o eixo transverso femoral distal, definido por uma linha tangencial à porção posterior dos côndilos femorais; no corte 2 – traçamos o eixo transverso tibial proximal, definido por uma linha tangencial ao contorno posterior dos côndilos tibiais; no corte 3 – traçamos o eixo maleolar, definido por uma linha que une o meio dos maléolos medial e lateral.
Sobrepondo os eixos traçados nos cortes entre si, definimos os ângulos de torção: 1) ângulo de torção do joelho – ângulo formado entre o eixo transverso femoral e o transverso tibial; 2) ângulo de torção tibial – ângulo formado entre o eixo transverso tibial proximal e o eixo transmaleolar; 3) ângulo de torção da perna – ângulo formado entre o eixo transverso femoral distal e o eixo transmaleolar.
RESULTADOS
Torção do joelho: Em pacientes portadores de osteoartrose e joelho varo, encontramos valores entre 10º de rotação interna e 17º de rotação externa, dando um valor médio de 0,24º de rotação externa do joelho.
No grupo controle obtivemos variação de 7º de rotação interna e 8º de torção externa do joelho, com média de 0,2º de rotação externa do joelho, sem diferença estatística (p < 0,49).
Dessa forma, observamos que não há praticamente desvio rotacional na articulação entre a tíbia e o fêmur, nos pacientes portadores de joelho varo e osteoartrose.
Torção tibial: Na população portadora de osteoartrose e joelho varo, a torção tibial apresentou variação de 42º a 5º de torção externa, com média de 29º de rotação externa da tíbia.
Os pacientes do grupo controle apresentaram variação de 50º a 18º de torção externa tibial, com média de 35,4º.
O eixo de torção tibial mede apenas o desvio torcional da tíbia, pois é o ângulo formado pelo eixo transverso tibial (proximal) e o eixo bimaleolar.
Encontramos, na população portadora de osteoartrose, torção tibial externa média de 29º, que, comparada com os 35,4º de torção externa do grupo controle, resulta em torção tibial interna de 6,4º em média (p < 0,077).
Torção da perna: Os resultados encontrados no grupo com osteoartrose e genuvaro variaram de 42º a 9º de torção externa da perna, com média de 29,4º.
Na população controle obtivemos valores entre 50º e 20º, com média de 35,1º de torção externa da perna, sendo a diferença de 5,7º entre os dois grupos (p < 0,063).
O ângulo de torção da perna mede a rotação que ocorre no membro inferior considerando o fêmur distal e tíbia distal, pois, como já definimos, é o ângulo formado entre o eixo transverso femoral distal e o eixo transmaleolar.
Verificamos que a população portadora de osteoartrose tem torção da perna externa média de 29,4º e o grupo controle, de 35,1º; logo, o grupo portador de osteoartrose tem torção da perna interna média de 5,7º.
Análise dos resultados
A diferença entre a torção tibial externa do grupo controle e do grupo portador de osteoartrite ficou clara quando consideramos o ângulo de torção tibial e esteve presente também na medida do ângulo de torção da perna, do qual participa o eixo de torção tibial.
DISCUSSÃO
A deformidade decorrente da osteoartrose é complexa e esta complexidade talvez seja a principal responsável pela pouca durabilidade e pela ineficiência da osteotomia no tratamento da osteoartrose grave do joelho. Insall et al(10) relatam que apenas 38% dos pacientes submetidos à osteotomia valgizante da tíbia estarão bem após 10 anos da operação.
Nas artroplastias totais, observamos que a persistência da rotação tibial interna é uma das complicações mais freqüentes, quando analisamos o resultado radiográfico dessas operações.
Motivados por esses fatos, resolvemos estudar o desvio rotacional na osteoartrose do joelho.
Os estudos clínicos para a avaliação da rotação no membro inferior demonstraram pouca eficiência; dessa forma, os estudos feitos pela tomografia computadorizada tiveram desenvolvimento.
Takai et al(11) (1985), Yagi e Sasaki(12) (1989) e Reikeras e Hoiseth(13) (1989) apresentaram diversas metodologias para a mensuração da rotação tibial.
Duparc et al(14) (1992), utilizando tomodensitometria, mediram a rotação do fêmur e da tíbia e estudaram a relação entre estas rotações em 54 joelhos artrósicos. Os auto-res sugerem que há compensação entre a deformidade rotacional do fêmur e a da tíbia.
Goutalier et al(15) (1997) estudaram as deformidades torcionais do fêmur e da tíbia nas artroses em valgo e em varo do joelho. Compararam a torção tibial com a femoral nas deformidades e verificaram que há diferenças estatisticamente significante nas deformidades em varo e em valgo. Os autores concluem que as deformidades rotacionais podem ser responsáveis pelas falhas no tratamento da osteoartrose pelo alinhamento do membro por osteotomias.
No presente trabalho utilizamos metodologia que nos permitiu detectar se há ou não a rotação do membro inferior na deformidade em varo por artrose e em que nível ela ocorre.
Selecionamos inicialmente voluntários, sem nenhum desvio em seus joelhos, para estudarmos a metodologia e verificar a sua aplicabilidade e eficiência.
Estudamos, então, pacientes portadores de osteoartrose em estado avançado com desvio em varo de seus joelhos. Consideramos a gravidade da osteoartrose segundo os critérios de Keys et al(2). Os pacientes considerados no grau 3 ou maior de evolução já apresentam sinais de subluxação tibial em relação ao fêmur e foram incluídos no estudo. Todos os pacientes avaliados estavam aguardando para ser submetidos à artroplastia total do joelho.
Os cortes tomográficos foram realizados no fêmur distal, na tíbia proximal e na tíbia distal.
A mensuração dos ângulos formados entre o fêmur e a tíbia proximal, entre a parte proximal e a distal da tíbia, e entre o fêmur distal e a tíbia distal, permite sabermos se ocorre rotação e onde ela ocorre, se no joelho ou na tíbia.
O ângulo de torção do joelho (parte distal do fêmur e proximal da tíbia) não demonstrou haver rotação no joelho do paciente portador de osteoartrite.
O ângulo de torção da perna (parte distal do fêmur e distal da tíbia) demonstrou que há rotação interna do membro inferior do joelho degenerativo com deformidade em varo.
O ângulo de torção tibial (parte proximal e distal) demonstrou que a rotação interna ocorre neste osso.
Verificamos, assim, nesse grupo de pacientes, que durante o processo degenerativo a tíbia sofreu rotação inter-na média de 6,40º, deformidade que, se considerada no plano axial, por ser rotacional, é significativa.
Duparc et al(14) encontraram deformidades rotacionais nos pacientes portadores de osteoartrose de joelho, porém, não identificaram claramente o local dessas rotações.
A presença de uma deformidade rotacional na tíbia sugere que deveremos programar as correções de desvios angulares da artrose do joelho, associando-as a correções rotacionais.
Esses desvios também deverão ser considerados na programação de cortes na operação de artroplastia total do joelho.
CONCLUSÃO
Nos 17 pacientes estudados, portadores de osteoartrose com joelhos varos, ocorreu, além da deformidade angular, uma rotação interna da tíbia. No presente material estudado essa rotação foi, em média, de 6,4º.
REFERÊNCIAS
1. Ahlback S.: Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh) (Suppl) 277: S7-S72, 1968.
2. Keyes G.W., Carr A.J., Miller R.K., Goodfellow W.J.: The arthrograph- ic classification of medial gonarthrosis. Acta Orthop Scand 63: 497-501, 1992.
3. Le Damany P.: La torsion du tibia, normale, pathologique, expérimenta- le. J Anat Physiol 45: 598-615, 1909.
4. Dupius P.V.: La Torsion Tibiale, sa Mensure, son Intérêt Clinique, Radiologique et Chirurgical. Paris, Mason, 1951.
5. Wynne Davies R.: Talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Br] 46: 464- 476, 1964.
6. Khermosh O., Lior G., Weissman S.L.: Tibial torsion in children. Clin Orthop 79: 25-31, 1971.
7. Staheli L.T., Engel G.M.: Tibial torsion: a method of assessment and a survey of normal children. Clin Orthop 86: 183-186, 1972.
8. Rosen H., Sandick H.: The measurement of tibiofibular torsion. J Bone Joint Surg 37: 847-849, 1955.
9. Jakob R.P., Haertel M., Stussi E.: Tibial torsion calculated by computer- ised tomography and compared to other methods of measurement. J Bone Joint Surg [Br] 62: 238-242, 1980.
10. Insall J.N., Joseph D.M., Msika C.: High tibial osteotomy for varus go- nartrhrosis. A follow-up study. J Bone Joint Surg [Br] 66: 1040-1048, 1984.
11. Takai S., Sakakida K., Yamashita F., Suzu F., Izuta F.: Rotational alignment of the lower limb in osteoarthritis of the knee. Int Orthop (Suppl) 9: S209-S215, 1985.
12. Yagi T., Sasaki T.: Tibial torsion in patients with medial type osteoar- thritic knee. Clin Orthop 213: 177-182, 1986.
13. Reikeras O., Hoiseth A.: Torsion of the leg determined by computed tomography. Acta Orthop Scand 60: 330-333, 1989.
14. Duparc F., Thomine J.M., Simonet J., Biga N.: Torsions osseuses fémo- rales et tibiales associées à la gonarthose fémoro-tibiale interne. Revue de Chirurgie Orthopédique 78: 430-437, 1992.
15. Goutallier D., Garabedian J.M., Allain J., Bernageu J.: Influence des torsions osseus des membres inférieurs sur l’apparition des gonarthroses fémoro-tibiales latéralisées. Revue de Chirurgie Orthopédique 83: 613- 621, 1997.  

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