Fevereiro - Caso Clínico da Semana

Written By Helton Ojuara on sábado, 20 de fevereiro de 2010 | 04:52


Caso Clínico  da semana (20 - 28)
Identificação – D.M.S.,feminino,24 anos,residente em Salvador  - Ba.
História da Doença Atual - Paciente procurou o Pronto Socorro em 8/2/2010 referindo
que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de
vômito e dor abdominal foi medicada na UBS com sintomáticos, com melhora do quadro.
No dia 08/02/2010, no Pronto Socorro refere piora dos sintomas com vários episódios de
vômito e intensa dor abdominal. A avaliação às 14 horas era a seguinte:
Exame Físico Geral - Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica.
Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; Freqüência cardíaca: 96bpm,
Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor à
palpação profunda, principalmente em fossa ilíaca direita,ruídos hidro-áereos presentes e
diminuídos, ausência de visceromegalias, sem dor à descompressão brusca, submacicez
à percussão de flanco (?). Neurológico: sem alterações. Paciente referiu tontura ao se
levantar para a coleta de exame de urina

1 - Qual a conduta imediata  na emergência?
De imediato:  1) Analgesia com dipirona EV diluída 2:8
                     2)  Hidratação 20ml/kg nas primeiras 2 horas
                     3)  Antiemético com  Plasil,  uma ampola, diluída 2:8 EV
                   
2- Faltou alguma coisa no caso? alguma pergunta?
 1)como era a dor  se irradiava para algum lugar
2) como  se manifestava a febre: pela manhã?  mais pela tarde?
3) como era o tipo de cefaléia: frontal?  os olhos também doíam?

3 -  Suspeita diagnostica?
febre + celafaleia  + dor abdominal
S1-  Doença infecciosa:  Dengue? Minigite?
S2- Hepatite  viral aguda?
S3- Apendicite com curso  arrastado?
S4...

4 - Exames complementares sugerido ?
Hemograma, VHS , PCR , eletrólitos
Após resultados do exames, se necessário,   USG de abdômen total


RESULTADO DOS EXAMES


Exames Complementares – Hemograma: Hb: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leucócitos totais:
3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos: -
5/campo (normal: - 5/campo); hemácias: 700.000/mm3; muco ++; células epiteliais: ++,
proteínas: +; Hb: ++. Ultra-sonografia de abdome: presença de grande quantidade de
líquido em cavidade abdominal; vesícula biliar distendida, paredes grossas e conteúdo
anecóico.
No dia 28 sai o diagnóstico  do caso 

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