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Avaliação da deformidade rotacional do joelho em pacientes com genuvaro e osteoartrose

Written By Helton Ojuara on segunda-feira, 20 de setembro de 2010 | 16:59





Avaliação da deformidade rotacional do joelho em pacientes com genuvaro e osteoartrose* 

RENATO DRIMEL MOLINA, JUNICHIRO SADO JUNIOR, PAULO SÉRGIO ROCHA MENDLOVITZ, MARCIO LUIZ LIBRELOTTO RUBIN, GILBERTO LUÍS CAMANHO

INTRODUÇÃO 
A osteoartrite do joelho é uma doença de caráter inflamatório e degenerativo que leva à desestruturação da cartilagem articular e a desvios de eixo do membro afetado.
O desvio angular em varo é muito freqüente e apresenta diversas propostas para a sua correção através de osteotomias que visam corrigir o ângulo de deformidade.
As falhas dessas osteotomias observadas por Ahlback(1) e Keys et al(2), decorrentes de desvios rotacionais, estimularam-nos a estudar esses desvios na osteoartrose com o joelho varo.
Autores como Le Damany(3) (1909), Dupius(4) (1951), Wynne Davies(5) (1964), Khermosh et al(6) (1971) e Staheli e Engel(7) (1972) descrevem métodos clínicos de medir a rotação tibial. A grande variação entre os valores obtidos demonstrou que essa metodologia é falha.
Rosen e Sandick(8) (1955) descrevem técnica radiográfica para a mensuração da rotação tibial, porém também não conseguiram resultados precisos.
Com o advento da tomografia computadorizada, os métodos foram aprimorando-se. Jakob et al(9) (1980) apresentam método de mensuração de deformidades rotacionais por tomografia, como um novo processo para avaliação da torção tibial.
Nossa intenção neste trabalho é estudar a rotação do membro inferior no joelho varo artrósico, por imagens obtidas em cortes tomográficos. Acreditamos que, conhecendo essa deformidade, poderemos melhorar a indicação e aprimorar as técnicas de osteotomias corretivas e as de implantação das próteses totais do joelho.
MATERIAIS E MÉTODOS
Com a intenção de determinar padrões de normalidade, foram inicialmente estudados no IOT-HC-FMUSP os dois joelhos de cinco médicos, da raça branca, com estatura média de 176cm, voluntários, com idade inferior a 30 anos e sem nenhuma deformidade no joelho.
A tabela 1 identifica os voluntários.
Após os estudos iniciais para sistematização do método e estabelecimento de parâmetros de normalidade, selecionamos 17 pacientes portadores de osteoartrose grave de seus joelhos. Estes pacientes eram acompanhados no Ambulatório de Joelho do IOT-HC-FMUSP e estavam aguardando o momento para submeter-se à artroplastia total do joelho avaliado no presente estudo.
Esses pacientes foram submetidos a radiografias ânteroposteriores de ambos os joelhos, com apoio, e radiografias em perfil do joelho afetado.
Os critérios de seleção foram: a) pacientes portadores de osteoartrose dos joelhos com deformidade em varo; b) deformidade em varo de 10º ou maior, medida na radiografia ântero-posterior; c) sinais de subluxação anterior da tíbia, descritos por Keyes et al(2), na radiografia de perfil.
Os critérios de exclusão foram: a) deformidade conseqüente a fraturas ou doenças metabólicas; b) deformidade em flexão maior que 10º.
Os pacientes portadores de osteoartrose assim selecionados estão identificados na tabela 2.
Os voluntários e os pacientes portadores de osteoartrose foram então submetidos à tomografia computadorizada, através da qual foram realizados os cortes transversais.
Posicionados na mesa de exame, em decúbito dorsal e com os joelhos em extensão máxima, foram feitos três cortes tomográficos (esquema I): corte 1 – no nível dos côndilos femorais considerando o meio da patela para a linha do corte; corte 2 – no nível dos côndilos tibiais, considerando a tuberosidade anterior da tíbia para a linha do corte; corte 3 – no nível do maléolos tibiais, considerando a interlinha articular do tornozelo para a linha de corte.
Nesses cortes tomográficos traçamos os eixos para posterior superposição e análise do ângulo entre eles.
Os eixos foram traçados da seguinte forma: no corte 1 – traçamos o eixo transverso femoral distal, definido por uma linha tangencial à porção posterior dos côndilos femorais; no corte 2 – traçamos o eixo transverso tibial proximal, definido por uma linha tangencial ao contorno posterior dos côndilos tibiais; no corte 3 – traçamos o eixo maleolar, definido por uma linha que une o meio dos maléolos medial e lateral.
Sobrepondo os eixos traçados nos cortes entre si, definimos os ângulos de torção: 1) ângulo de torção do joelho – ângulo formado entre o eixo transverso femoral e o transverso tibial; 2) ângulo de torção tibial – ângulo formado entre o eixo transverso tibial proximal e o eixo transmaleolar; 3) ângulo de torção da perna – ângulo formado entre o eixo transverso femoral distal e o eixo transmaleolar.
RESULTADOS
Torção do joelho: Em pacientes portadores de osteoartrose e joelho varo, encontramos valores entre 10º de rotação interna e 17º de rotação externa, dando um valor médio de 0,24º de rotação externa do joelho.
No grupo controle obtivemos variação de 7º de rotação interna e 8º de torção externa do joelho, com média de 0,2º de rotação externa do joelho, sem diferença estatística (p < 0,49).
Dessa forma, observamos que não há praticamente desvio rotacional na articulação entre a tíbia e o fêmur, nos pacientes portadores de joelho varo e osteoartrose.
Torção tibial: Na população portadora de osteoartrose e joelho varo, a torção tibial apresentou variação de 42º a 5º de torção externa, com média de 29º de rotação externa da tíbia.
Os pacientes do grupo controle apresentaram variação de 50º a 18º de torção externa tibial, com média de 35,4º.
O eixo de torção tibial mede apenas o desvio torcional da tíbia, pois é o ângulo formado pelo eixo transverso tibial (proximal) e o eixo bimaleolar.
Encontramos, na população portadora de osteoartrose, torção tibial externa média de 29º, que, comparada com os 35,4º de torção externa do grupo controle, resulta em torção tibial interna de 6,4º em média (p < 0,077).
Torção da perna: Os resultados encontrados no grupo com osteoartrose e genuvaro variaram de 42º a 9º de torção externa da perna, com média de 29,4º.
Na população controle obtivemos valores entre 50º e 20º, com média de 35,1º de torção externa da perna, sendo a diferença de 5,7º entre os dois grupos (p < 0,063).
O ângulo de torção da perna mede a rotação que ocorre no membro inferior considerando o fêmur distal e tíbia distal, pois, como já definimos, é o ângulo formado entre o eixo transverso femoral distal e o eixo transmaleolar.
Verificamos que a população portadora de osteoartrose tem torção da perna externa média de 29,4º e o grupo controle, de 35,1º; logo, o grupo portador de osteoartrose tem torção da perna interna média de 5,7º.
Análise dos resultados
A diferença entre a torção tibial externa do grupo controle e do grupo portador de osteoartrite ficou clara quando consideramos o ângulo de torção tibial e esteve presente também na medida do ângulo de torção da perna, do qual participa o eixo de torção tibial.
DISCUSSÃO
A deformidade decorrente da osteoartrose é complexa e esta complexidade talvez seja a principal responsável pela pouca durabilidade e pela ineficiência da osteotomia no tratamento da osteoartrose grave do joelho. Insall et al(10) relatam que apenas 38% dos pacientes submetidos à osteotomia valgizante da tíbia estarão bem após 10 anos da operação.
Nas artroplastias totais, observamos que a persistência da rotação tibial interna é uma das complicações mais freqüentes, quando analisamos o resultado radiográfico dessas operações.
Motivados por esses fatos, resolvemos estudar o desvio rotacional na osteoartrose do joelho.
Os estudos clínicos para a avaliação da rotação no membro inferior demonstraram pouca eficiência; dessa forma, os estudos feitos pela tomografia computadorizada tiveram desenvolvimento.
Takai et al(11) (1985), Yagi e Sasaki(12) (1989) e Reikeras e Hoiseth(13) (1989) apresentaram diversas metodologias para a mensuração da rotação tibial.
Duparc et al(14) (1992), utilizando tomodensitometria, mediram a rotação do fêmur e da tíbia e estudaram a relação entre estas rotações em 54 joelhos artrósicos. Os auto-res sugerem que há compensação entre a deformidade rotacional do fêmur e a da tíbia.
Goutalier et al(15) (1997) estudaram as deformidades torcionais do fêmur e da tíbia nas artroses em valgo e em varo do joelho. Compararam a torção tibial com a femoral nas deformidades e verificaram que há diferenças estatisticamente significante nas deformidades em varo e em valgo. Os autores concluem que as deformidades rotacionais podem ser responsáveis pelas falhas no tratamento da osteoartrose pelo alinhamento do membro por osteotomias.
No presente trabalho utilizamos metodologia que nos permitiu detectar se há ou não a rotação do membro inferior na deformidade em varo por artrose e em que nível ela ocorre.
Selecionamos inicialmente voluntários, sem nenhum desvio em seus joelhos, para estudarmos a metodologia e verificar a sua aplicabilidade e eficiência.
Estudamos, então, pacientes portadores de osteoartrose em estado avançado com desvio em varo de seus joelhos. Consideramos a gravidade da osteoartrose segundo os critérios de Keys et al(2). Os pacientes considerados no grau 3 ou maior de evolução já apresentam sinais de subluxação tibial em relação ao fêmur e foram incluídos no estudo. Todos os pacientes avaliados estavam aguardando para ser submetidos à artroplastia total do joelho.
Os cortes tomográficos foram realizados no fêmur distal, na tíbia proximal e na tíbia distal.
A mensuração dos ângulos formados entre o fêmur e a tíbia proximal, entre a parte proximal e a distal da tíbia, e entre o fêmur distal e a tíbia distal, permite sabermos se ocorre rotação e onde ela ocorre, se no joelho ou na tíbia.
O ângulo de torção do joelho (parte distal do fêmur e proximal da tíbia) não demonstrou haver rotação no joelho do paciente portador de osteoartrite.
O ângulo de torção da perna (parte distal do fêmur e distal da tíbia) demonstrou que há rotação interna do membro inferior do joelho degenerativo com deformidade em varo.
O ângulo de torção tibial (parte proximal e distal) demonstrou que a rotação interna ocorre neste osso.
Verificamos, assim, nesse grupo de pacientes, que durante o processo degenerativo a tíbia sofreu rotação inter-na média de 6,40º, deformidade que, se considerada no plano axial, por ser rotacional, é significativa.
Duparc et al(14) encontraram deformidades rotacionais nos pacientes portadores de osteoartrose de joelho, porém, não identificaram claramente o local dessas rotações.
A presença de uma deformidade rotacional na tíbia sugere que deveremos programar as correções de desvios angulares da artrose do joelho, associando-as a correções rotacionais.
Esses desvios também deverão ser considerados na programação de cortes na operação de artroplastia total do joelho.
CONCLUSÃO
Nos 17 pacientes estudados, portadores de osteoartrose com joelhos varos, ocorreu, além da deformidade angular, uma rotação interna da tíbia. No presente material estudado essa rotação foi, em média, de 6,4º.
REFERÊNCIAS
1. Ahlback S.: Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh) (Suppl) 277: S7-S72, 1968.
2. Keyes G.W., Carr A.J., Miller R.K., Goodfellow W.J.: The arthrograph- ic classification of medial gonarthrosis. Acta Orthop Scand 63: 497-501, 1992.
3. Le Damany P.: La torsion du tibia, normale, pathologique, expérimenta- le. J Anat Physiol 45: 598-615, 1909.
4. Dupius P.V.: La Torsion Tibiale, sa Mensure, son Intérêt Clinique, Radiologique et Chirurgical. Paris, Mason, 1951.
5. Wynne Davies R.: Talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Br] 46: 464- 476, 1964.
6. Khermosh O., Lior G., Weissman S.L.: Tibial torsion in children. Clin Orthop 79: 25-31, 1971.
7. Staheli L.T., Engel G.M.: Tibial torsion: a method of assessment and a survey of normal children. Clin Orthop 86: 183-186, 1972.
8. Rosen H., Sandick H.: The measurement of tibiofibular torsion. J Bone Joint Surg 37: 847-849, 1955.
9. Jakob R.P., Haertel M., Stussi E.: Tibial torsion calculated by computer- ised tomography and compared to other methods of measurement. J Bone Joint Surg [Br] 62: 238-242, 1980.
10. Insall J.N., Joseph D.M., Msika C.: High tibial osteotomy for varus go- nartrhrosis. A follow-up study. J Bone Joint Surg [Br] 66: 1040-1048, 1984.
11. Takai S., Sakakida K., Yamashita F., Suzu F., Izuta F.: Rotational alignment of the lower limb in osteoarthritis of the knee. Int Orthop (Suppl) 9: S209-S215, 1985.
12. Yagi T., Sasaki T.: Tibial torsion in patients with medial type osteoar- thritic knee. Clin Orthop 213: 177-182, 1986.
13. Reikeras O., Hoiseth A.: Torsion of the leg determined by computed tomography. Acta Orthop Scand 60: 330-333, 1989.
14. Duparc F., Thomine J.M., Simonet J., Biga N.: Torsions osseuses fémo- rales et tibiales associées à la gonarthose fémoro-tibiale interne. Revue de Chirurgie Orthopédique 78: 430-437, 1992.
15. Goutallier D., Garabedian J.M., Allain J., Bernageu J.: Influence des torsions osseus des membres inférieurs sur l’apparition des gonarthroses fémoro-tibiales latéralisées. Revue de Chirurgie Orthopédique 83: 613- 621, 1997.  
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Written By Helton Ojuara on domingo, 28 de fevereiro de 2010 | 17:43

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Caso Clínico - dor abdominal 3




Id:MS, 64 anos, sexo feminino, 


QP: dor abdominal há 48horas gg
HMA:  hipertensa e diabética, foi admitida no pronto-socorro do HGE com queixa de disúria, dor abdominal, febre e queda do estado geral há 48 horas. Estivera internada devido à celulite de membros inferiores na mesma instituição há 15 dias, tendo recebido cefalexina (Keflin 1gEV 4/4h) por uma semana. Estava em uso de hipoglicemiante oral e anti-hipertensivo.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, corada, hidratada, e febril. PA 100 X 60 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 38º C.
Não apresentava alterações ao exame físico geral, exceto por sinal de Giordano positivo à direita.




Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na emergência?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão e diagnostico do caso





Resposta parcial




Exames laboratoriais:
Hemograma: Hemoglobina = 12,8%; Hematócrito = 37%; leucócitos = 15800/ mm3 (8 bastões/ 72 segmentados/ 0 eosinófilos/ 0 basófilos/ 15 linfócitos/ 5 monócitos); plaquetas = 250.000
Urina I: 100 leucócitos/campo, 7 hemácias/campo
Urocultura e hemocultura: crescimento de bacilo gram negativo, móvel, fermentador de glicose e lactose, produtor de gás, pertencente ao grupo dos coliformes. O perfil de sensibilidade apresentado está descrito na Tabela 1.

Considerada hipótese diagnóstica de pielonefrite e iniciada terapia com ceftriaxona 1g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no terceiro e quarto dias de tratamento, com discreta melhora do estado geral, mantendo dor lombar. No quinto dia de antibioticoterapia, porém, volta a apresentar febre. Foram colhidas novas culturas (hemo e urocultura), havendo o crescimento do mesmo agente, porém com novo perfil de sensibilidade (Tabela 1-2o isolado).
Devido ao novo antibiograma, o esquema terapêutico foi alterado para cefepime 2g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no segundo dia de tratamento. Entretanto, ao final de uma semana de antibioticoterapia, voltou a apresentar febre. Novas culturas isolaram o mesmo agente, porém com outro perfil de sensibilidade (Tabela 1-3o isolado).
A paciente foi então submetida a ultrassonografia de rins e vias urinárias que mostrou imagem de 3cm de diâmetro no pólo superior do rim direito, compatível com abscesso renal.
O antimicrobiano cefepime foi então substituído por imipenem 500mg EV 6/6h. A paciente evoluiu com melhora clínica, com culturas posteriores estéreis. Ultra-sonografia mostrou regressão da imagem e a paciente recebeu alta ao final de duas semanas do último tratamento. A imagem não foi mais visualizada em ultra-sonografia de controle 3 semanas após a alta.
Tabela 1: Perfil de sensibilidade dos isolados (resultados em concentração inibitória mínima-MIC)





AntimicrobianoLeitura (MIC) do isolados"breakpoints"(µg/ml)
1o.isolado2o. isolado3o. isoladoRIS
Amox/ Ac.clav16/32 (R)16/32 (R)16/32 (R)≥16/3216/8≤8/4
Amp/Sulb<8/4 (S)>16/32 (R)>16/32 (R)≥16/3216/8≤8/4
Pip/Tazobactam32/4 (I)128/4 (R)128/4 (R)≥128/432/4≤16/4
Mezlocilina64 (S)128 (R)128 (R)≥128-≤64
Cefalotina32 (R)32 (R)32 (R)≥3216≤8
Cefoxitina(S)64 (R)64 (R)≥3216≤8
Cefotaxima(S)64 (R)64 (R)≥6416-32≤8
Ceftriaxona(S)16 (I)64 (R)≥6416-32≤8
Ceftazidima(S)16 (I)32 (R)≥3216≤8
Cefoperazona(S)64 (R)64 (R)≥6432≤16
Cefpodoxima(S)4(I)4(I)≥84≤2
Cefepime(S)16 (I)16 (I)≥3216≤8
Aztreonam(S)16 (I)16 (I)≥3216≤8
Esparfloxacina(S)(S)(S)≥42≤1
Ciprofloxacina0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥42≤1
Imipenem0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥168≤4
Meropenem0,5 (S)0,5 (S)0,5 (S)≥168≤4
Obs:    S: sensível    I: intermediário    R: resistente
17:24 | 1 comentários | Read More

Caso Clínico - dor abdominal 2






MJO,42 anos, feminina, branca, natural de Salvador 
Queixa Principal
“ Dor na Barriga ha uma semana
HMA: Paciente refere dor intensa em hipocôndrio direito tipo cólica com irradiação para ombro direito há  uma semana. Associado a febre não mensurada, vômitos e náuseas e sintomas colestáticos intermitentes de colúria, acolia e icterícia. Há dois apresentou  início do quadro de dor epigastrica tipo cólica, sem irradiação associado a náuseas pós alimentação copiosa com melhora após uso de Buscopan oral. Refere sintomas esporádicos, apresentando piora do quadro há cinco meses com forte dor com irradiação para ombro direito associado a náuseas e um episódio de vômito, com melhora apenas ao uso de anti-espasmódico venoso. 






Exame Físico
Paciente lúcida e orientada auto e halopsiquicamente;
Corada, hidratada, acianótica, ictérica ++/4+ e febril ao toque;
Sinais Vitais
- PA: 156/94mmHg
- FC:92bpm
- FR:22irpm
- Tx: 37,8C
-AR: MVUA, sem ruídos adventícios;
-ACV: Pulsos periféricos e centrais, palpáveis, isóbaros e isócronos.
RCR 3T, B4, BNF, sem sopros ou extra sístoles.
-Abdômen: Batráquio, mov peristálticos presentes, timpânico, doloroso a palpação superficial e profunda em topografia epigástrica e hipocôndrio direito,sinal de Murphy presente, presença de massa palpável em HCD;
-MMII: Ausências de edemas ou sinais de Hoffman e Homians.


Perguntas sobre o caso clínico:
1) Quais as hipóteses diagnósticas para o caso?
2) Quais exames seriam necessários para confirmação diagnóstica?
3)






Qual seria a abordagem terapêutica?


4) Diagnostico e discussão do caso


Resposta dia 07
Não pesque , pense.






17:12 | 0 comentários | Read More

Caso Clínico - Cefaléia





Identificação


H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade de Catu

QP: Cefaléia há 2 dias


Há 2 dias início do quadro com febre não aferida e cefaléia pela manhã.Deu entrada no  hospital da cidade pela  tarde, onde foi feito os primeiros atendimentos ,  passando  a apresentar vômitos, foi  feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hosp. Roberto Santos após início de antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).


Exame


Temperatura retal - 39ºC
Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico, anictérico.
Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140 bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço).
Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem déficit focal de força, presença de sinal de Kernig.
Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS.
Restante do exame sem alterações


Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na emergencia?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão e diagnostico do caso


Nao pesque, pense antes.


Conduta


Feito hidratação vigorosa (20 ml/Kg etapa rápida), ATB (ampicilina+cloranfenicol), realizada punção liquórica (líquor turvo) e coleta de hemoculturas.
Solicitado hemograma completo, uréia, creatinina, TGO, TGP, K+ e EPF.


Resultado do Líquor


9.783 cel/mm3
PMN 100%
Proteinorraquia >1g%
Glicose - 0mg/dl
Bacterioscopia - Diplococos Gram negativos como pode ser visto na foto abaixo
Latex para Neisseria meningitidis C - positivo


Após estes resultados manteve-se apenas o esquema antibiótico com ampicilina.


Resultados dos exames laboratoriais


Hemocultura positiva para Neisseria meningitidis Creatinina -1,1 mg/dL
Uréia - 68 mg/dL
Sódio sérico -139 mEq/L
Potássio - 3,0 mEq/L
Hematócrito - 33,4%
Plaquetas - 101.000/mm3
Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)


Evolução


Evoluiu com regressão das lesões petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia.


Recebeu alta após duas semanas de internação sem sequelas neurológicas.


OBS:Feito orientação para família quanto à profilaxia.


Questões


1) Qual é o diagnóstico para o caso?


Este paciente apresenta sinais clínicos e laboratoriais bastante característicos, o que nos leva ao diagnóstico de meningococcemia. Estes achados são:
# Meningite - Revelada pela rigidez de nuca, sinal de kernig e sonolência.
# Rash Cutâneo - lesões petequiais com áreas de confluência, o que apesar de não ser patognomônico de infecção pela Neisseria Meningitidis é bastante característico.
# Choque séptico - Demonstrado pela hipotensão; temperatura > 38ºC; Freq. cardíaca > 90bpm; Freq. Resp. > 30 irpm; mais de 10% de bastões e a evidência através do líquor de infecção.


2) Qual é a diferença entre meningite por Neisseria meningitidis e Meningococemia?


A meningocemia é a presença de infecção sistêmica (sepse) pela N. menigitidis, sendo que uma das suas manifestações pode ser a meningite. Temos ainda, pneumonia meningococica, endocardite, miocardite, pericardite, pleurite, peritonite, e artrite. Aproximadamente 10% dos pacientes com meningococemia desenvolvem a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, caracterizada por choque séptico fulminante, púrpura disseminada (purpura fulminante) e insuficiência cardíca congestiva.


3) Você concorda com a conduta realizada inicialmente? Justifique.


Sim, pois pelo fato da meningococemia ser uma emergência infecciosa, é necessário o início da antibioticoterapia o mais rápido possível para que se diminua a morbi-letalidade, mesmo quando não é possível a realização da punção liquórica antes do início do tratamento (ainda que possa diminuir a chance de isolamento do agente etiológico).


No que diz respeito à escolha antibiótica, esta também foi correta, visto que cloranfenicol (100 mg/Kg/dia) é o antibiótico de escolha para meningite por Haemophilus influenzae (a qual pode apresentar manifestações clínicas semelhantes à do caso acima, ainda que lesões petequiais ocorram mais raramente e o paciente encontra-se numa faixa etária naqual este germe é o segundo mais prevalente) e a ampicilina (300-400 mg/Kg/dia) possui ação bactericida bastante eficaz contra Neisseria meningitidis, que é a principal hipótese etiológica tanto clinicamente, quanto epidemiologicamente. A escolha de ampicilina e não de penicilina neste caso ocorreu basicamente pelo fato de que a penicilina provoca flebite em crianças durante a infusão com maior frequência do que a ampicilina.


Uma outra opção é a utilização de Ceftriaxone que possui boa ação contra os dois germes mais prevalentes nesta faixa etária. Posteriormente, com o resultado do látex sendo positivo para Neisseria Meningitidis C, foi suspenso o cloranfenicol e mantido apenas a ampicilina.


4) Quais são as contra indicações para punção liquórica?
# Sinais neurológicos focais
# Hipertensão intra-craniana grave (anisocoria, HAS, bradicardia e arritmia respiratória)
# Insuficiência respiratória aguda
# Distúrbios hemorrágicos


5) Que profilaxia você indicaria para a família do paciente?


Para a mãe, gestante no nono mês de gestação, deve ser feito ceftriaxone (250 mg), dose única IM. Para o restante dos contactantes diretos, rifampicina por via oral (20 mg/kg divididos de 12 em 12 horas), por dois dias é a profilaxia de escolha.


6) Como você poderia explicar a persistência da febre?


Esta poderia ser explicada pelo surgimento de uma artrite reativa, que é de natureza imunologica e comum no decurso do tratamento da meningite meningocócica, flebite (pelo uso de antibiótico por via venosa), infeccção hospitalar (entre elas:infecção urinária pelo uso de cateteres vesicais, sepse e/ou endocardite infecciosa aguda pelo uso de cateteres venosos), complicações neurológicas (efusão subdural, empiema, abcesso cerebral e vasculite) e febre pelo antibiótico.


7) Como fazer o dignóstico diferencial com "dengue hemorrágico"?


O tempo de evolução é o fator que melhor diferencia as duas doenças, visto que a meningococcemia possui evolução rápida (de12 à 24horas), enquanto que no dengue hemorrágico o início da infecção é semelhante à dengue clássica, com febre e mialgia intensa podendo ou não apresentar manifestações hemorrágicas, evoluindo com hemoconcentração e plaquetopenia 3 a 4 dias após as manifestações iniciais.


A doença pode ainda posssuir um caráter bifásico. Outro fator que pode ajudar no diagnóstico diferencial é o leucograma, visto que na meningococcemia, por ser uma infecção bacteriana, usualmente há uma leucocitose com desvio à esquerda, enquanto que o dengue, por ser uma infecção viral, usualmente ocorre leucopenia.
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Fevereiro - Caso Clínico da Semana

Written By Helton Ojuara on sábado, 20 de fevereiro de 2010 | 04:52


Caso Clínico  da semana (20 - 28)
Identificação – D.M.S.,feminino,24 anos,residente em Salvador  - Ba.
História da Doença Atual - Paciente procurou o Pronto Socorro em 8/2/2010 referindo
que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de
vômito e dor abdominal foi medicada na UBS com sintomáticos, com melhora do quadro.
No dia 08/02/2010, no Pronto Socorro refere piora dos sintomas com vários episódios de
vômito e intensa dor abdominal. A avaliação às 14 horas era a seguinte:
Exame Físico Geral - Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica.
Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; Freqüência cardíaca: 96bpm,
Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor à
palpação profunda, principalmente em fossa ilíaca direita,ruídos hidro-áereos presentes e
diminuídos, ausência de visceromegalias, sem dor à descompressão brusca, submacicez
à percussão de flanco (?). Neurológico: sem alterações. Paciente referiu tontura ao se
levantar para a coleta de exame de urina

1 - Qual a conduta imediata  na emergência?
De imediato:  1) Analgesia com dipirona EV diluída 2:8
                     2)  Hidratação 20ml/kg nas primeiras 2 horas
                     3)  Antiemético com  Plasil,  uma ampola, diluída 2:8 EV
                   
2- Faltou alguma coisa no caso? alguma pergunta?
 1)como era a dor  se irradiava para algum lugar
2) como  se manifestava a febre: pela manhã?  mais pela tarde?
3) como era o tipo de cefaléia: frontal?  os olhos também doíam?

3 -  Suspeita diagnostica?
febre + celafaleia  + dor abdominal
S1-  Doença infecciosa:  Dengue? Minigite?
S2- Hepatite  viral aguda?
S3- Apendicite com curso  arrastado?
S4...

4 - Exames complementares sugerido ?
Hemograma, VHS , PCR , eletrólitos
Após resultados do exames, se necessário,   USG de abdômen total


RESULTADO DOS EXAMES


Exames Complementares – Hemograma: Hb: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leucócitos totais:
3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos: -
5/campo (normal: - 5/campo); hemácias: 700.000/mm3; muco ++; células epiteliais: ++,
proteínas: +; Hb: ++. Ultra-sonografia de abdome: presença de grande quantidade de
líquido em cavidade abdominal; vesícula biliar distendida, paredes grossas e conteúdo
anecóico.
No dia 28 sai o diagnóstico  do caso 
04:52 | 0 comentários | Read More